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L’assurance dépendance

Ce que vous devez savoir : notions de dépendance et d'assurance dépendance

Qu'est-ce que la dépendance ?

C'est le fait pour une personne de rencontrer des difficultés voire une impossibilité de se livrer aux gestes quotidiens les plus courants : se lever, se laver, s'habiller, se déplacer, s'alimenter et gérer la continence. De même, il s'agit de l'altération de l'état mental caractérisé par des problèmes de cohérence (maladie d'Alzheimer, sénilité, etc.). En somme, il s'agit des actes de la vie quotidienne qui sont visés.

Qu'est-ce que l'assurance dépendance ?

C'est une assurance de personne qui garantit un risque particulier, la dépendance, et à partir d'un certain âge. En cela, elle intervient pour faire face au coût financier que représente la perte d'autonomie découlant de la dépendance. Un tel coût peut résulter de l'hébergement en établissement spécialisé ou de l'aménagement du domicile de l'assuré.

Remarque : Dans le cadre de votre relation avec votre assureur, seule la définition contenue dans les conditions générales de votre contrat d'assurance est valable. Cette définition peut varier d'un contrat à un autre.

Lors de la souscription de votre contrat, vous devez prendre garde à la notion de dépendance telle qu'entendue par l'assureur que vous choisissez. Par ailleurs, certains assureurs exigent, en outre de la grille légale d'évaluation des niveaux de dépendance (AGGIR), une condition supplémentaire. A titre d'illustration, certains assureurs exigent que l'assuré ne puisse plus effectuer un certain nombre d'actes de la vie quotidienne (AVQ).

La personne qui détermine l'état de dépendance de l'assuré diffère d'un contrat à un autre. Il s'agit soit du médecin traitant de la personne assurée, soit d'un médecin délégué par la compagnie d'assurance. Nous vous conseillons de privilégier les contrats visant votre médecin traitant, dans la mesure du possible. Cet élément peut faire la différence sur la reconnaissance du risque couvert, et ainsi sur le versement des indemnités.

Dépendance totale ou dépendance partielle ?

Lors de la souscription d'un contrat proposant une garantie dépendance, les assureurs proposent souvent deux formules, soit la garantie contre la dépendance totale, soit celle des dépendances totale et partielles. Opter pour la seule garantie de la dépendance totale apparaît être un mauvais choix, bien que le montant des primes d'assurance soit forcément meilleur marché. Nous vous conseillons de surveiller que le contrat prenne en charge la dépendance partielle (par exemple une personne ne pouvant plus faire seule sa toilette, tout en étant capable de s'alimenter). La majorité des personnes âgées sont frappées d'une telle perte d'autonomie partielle. Mieux vaut donc couvrir les deux types de perte de dépendance.

Age de la personne assurée

Il faut prendre garde à la limite d'âge pour souscrire un tel contrat. Celle-ci est en règle générale de 75 ans. L'âge moyen de souscription se situe aux alentours de 60 ans.

Que prennent en charge exactement ces contrats ?

Lorsque la dépendance survient, le contrat prévoyance produit ses effets en versant une rente dépendance au bénéficiaire.

La survenue de la dépendance peut également entraîner l'octroi de garanties complémentaires nombreuses et variées au gré des contrats et des compagnies.
A titre d'illustration, les services d'une aide ménagère à domicile peuvent être proposés, ou encore la prise en charge de la garde de vos enfants le cas échéant.
D'autres services complémentaires tels l'indemnisation d'un aidant familial, l'achat de matériel adapté à certaines dépendances, un soutien financier et psychologique en cas d'hospitalisation, ou encore un service de télé-assistance pour tranquilliser la personne dépendante et ses proches. Enfin, un capital obsèques est souvent proposé. Méfiance toutefois à la lecture de votre contrat, car il ne s'agit souvent que d'une prise en charge partielle de l'assureur.

La rente varie-t-elle en fonction des contrats ? Et de la cotisation ?

Le niveau de garantie

En principe, la rente versée en cas de dépendance varie non seulement entre les assureurs, mais aussi à l'intérieur d'un même contrat. La première question à vous poser est celle du montant de la rente mensuelle. De façon générale, les contrats proposent plusieurs niveaux de garantie, se caractérisant par des rentes mensuelles allant de 150 à 2500 euro par mois. Lors de la souscription du contrat d'assurance, il faut prendre garde à opter pour une garantie qui permette de répondre aux besoins à venir. Il est dommage de s'assurer insuffisamment pour l'économie de quelques euro par mois.

Le niveau de garantie choisi, comment est fixé le montant de la cotisation ?

L'assureur combine le niveau de garantie choisi avec l'âge de l'assuré, au moment de l'adhésion. Plus l'assuré est âgé, plus le montant de la cotisation mensuelle augmente, pour le même niveau de garantie.

Conseil : Certains hésitent à souscrire la cinquantaine venue eu égard à l'augmentation de l'espérance de vie. Mieux vaut anticiper, d'autant plus que les formalités médicales sont renforcées avec l'avancement en âge de l'assuré. Le délai d'attente (cf. “le point de départ de la garantie”) est plus bref puisque le risque de dépendance soudaine apparaît moins élevé.

Exemple : Vous souhaitez vous prémunir contre un risque de dépendances totale et partielles à hauteur de 1200 euro par mois. Grosso modo à l'âge de 50 ans, le montant de votre cotisation mensuelle est, en moyenne, de 28 euro. A 65 ans, la même garantie vous coûte 56 euro, avant d'atteindre 100 euro mensuels à 75 ans.

A quoi dois-je veiller lors du choix de mon assureur et de mon contrat ?

La durée des garanties

Les contrats dépendances présentent une garantie viagère. Cela signifie que l'assuré est garanti sa vie durant. Si une rente est versée, elle le sera jusqu'à son décès.

Le point de départ de la garantie

Lors de la souscription du contrat, il faut être attentif à un délai appelé « délai d'attente » dans les conditions générales. L'expiration de celui-ci marque le point de départ de la couverture du risque. Ainsi, un sinistre qui survient dans ce délai ne sera pas couvert. Cette règle reçoit exception en cas de dépendance résultant d'un accident.
Concrètement, si le contrat garantie dépendance comporte un délai d'attente d'un an, porté à trois ans en cas de dépendance d'origine mentale, et que l'assuré se retrouve en état de dépendance, il aura cotisé à fond perdu. Tout en ayant versé les primes, il ne touchera pas la rente prévue au contrat. Ainsi, il faut s'attarder à lire les termes du contrat au sein de la rubrique « Effet des garanties ».

Le niveau d'exigence du contrat quant à l'état de santé de l'assuré

Votre état de santé, au jour de votre volonté de souscrire un contrat dépendance, est important. En effet, au vu de ses critères, l'assureur peut refuser de vous assurer s'il estime votre état de santé non conforme à la garantie souhaitée. Or, la quasi-totalité des contrats comportent une déclaration de santé, plus ou moins succincte, concernant votre état.

Conseil : En fonction de votre état de santé, rechercher les contrats qui ne prévoient qu'un questionnaire médical allégé à la souscription plutôt que ceux soumettant à un examen médical.

Cette déclaration, ou l'éventuel questionnaire médical, sont à remplir avec sérieux et en toute bonne foi car le code des assurances (art. L. 113-8 et L. 113-9) prévoit la nullité du contrat ou la réduction des indemnités, en cas de fausse déclaration. En cas de doute, les assureurs n'hésitent pas à entreprendre une action judiciaire. Bien qu'ils ne puissent pas en principe exiger la levée du secret médical, un procès coûte cher et s'avère usant.

Bon à savoir !

Assurance dépendance pour autrui

Un contrat dépendance peut être souscrit pour assurer un membre de sa famille. Il faut dès lors distinguer le souscripteur du contrat, qui paie les cotisations, de l'assuré, qui est le bénéficiaire de la garantie, c'est-à-dire celui dont on veut couvrir le risque de dépendance. Plusieurs assureurs proposent ce procédé d'assurance dépendance pour autrui qui présente de surcroît un bon rapport qualité prix. L'assuré devra, outre donner son accord, se soumettre aux formalités concernant son état de santé (questionnaire le plus souvent).

Conversion d'un contrat d'assurance sur la vie

A noter, la possibilité chez plusieurs assureurs de convertir un contrat d'assurance vie préalablement souscrit en une garantie dépendance sous forme de rente.
Cela permet de jouir des fonds épargnés sous forme de rente dépendance viagère, c'est-à-dire à vie. Tant que vous n'êtes pas dépendant, c'est ainsi une possibilité de transmettre une partie de votre patrimoine à vos proches à des conditions avantageuses. En cas de dépendance partielle ou totale, vous avez la possibilité de convertir (complètement ou partiellement) ce capital en rente dépendance.

Apparition de l'état de dépendance

Privilégiez les contrats dont l'apparition de l'état de dépendance entraîne l'arrêt du paiement des cotisations. Il convient de vérifier aussi que cet arrêt est prévu tant en cas de dépendance totale que partielle. Ainsi, le versement de la rente va se substituer au paiement des cotisations : les obligations pécuniaires de l'assureur commencent là où s'arrêtent les vôtres.

Devoirs de l'assureur

Dans tous les cas, ne pas oublier qu'en tant que professionnel, l'assureur à un devoir de conseil. En effet, le devoir de conseil est destiné à orienter le choix du client au mieux de ses intérêts. Les tribunaux veillent à l'opportunité de la décision que l'assureur vous aura fait prendre. De même, il doit vous éclairer objectivement sur le produit qu'il propose.

En conclusion, l'important est de trouver un contrat adapté à vos besoins, à votre âge, ainsi qu'à vos capacités financières. La dépendance est l'avenir : y réfléchir demeure une façon d'aborder sereinement la vieillesse.

Auteur :

Sébastien HAUGER, enseignant-chercheur et consultant en droit de la santé, Universités de Strasbourg et Genève.
Mis à jour le: Au 31 juillet 2008.

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